1

费用监控与分析

1.1

事前测算

1.1.1

最优付费方式选择及提醒模块依据住院病人的多个诊断和诊治方式的信息，医生在住院医生站点击‘是否最优分值’的按钮，系统会有弹出框判断当前主要诊断的分值是否为最高，是则弹出‘当前主要诊断为最优诊断’，否则弹出‘xx诊断才是分值最高的诊断’或者‘分值不能确认无法判断’。

1.1.2

提供临床诊断库、标准ICD和医保支付编码的三库管理界面，在医师诊断时提供与临床诊断相适应的ICD-10编码及医保支付编码供医师选择。

1.1.3

为住院、门急诊医护工作站提供实时查询功能主要包括：医保政策、病种分值、医保三大目录

1.2

事中提醒

1.2.1

病种分值测算：提供按现有诊疗方案的病种分值测算，并支持按病种分值上下限（如50%～2倍），对费用超限病人病种分值现状动态提示

1.2.2

病种分值提醒

1.2.3

病种分值提醒（医生下诊断时）：当医生在电子病历系统录入诊断内容时，在填写完诊断后，点击下方的“病种分值”按钮，即可查看到当前诊断对应的费用信息，以及不同的手术操作组合对应的不同病种分值。

1.2.4

患者费用提醒（医生开医嘱时）：医生在开医嘱时，医嘱录入界面可实现患者费用信息提醒。系统可显示提醒患者第一出院诊断（没有出院诊断时，以第一入院诊断为准）和其已进行的诊疗所对应的分值信息和费用信息。在费用显示上用颜色进行标示（≤50%显示为黄色、50%-100%显示为绿色、＞100%显示为红色）。

1.3

事后报表统计分析：

1.3.1

病种分值统计分析

范围：全部住院病人（按照省厅病案数据统计）。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、人员类别。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

1.3.2

职工医保盈亏分析

范围：职工医保病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、病种类别（核心病例/综合病例）。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、自费金额、部分项目自付金额、起付标准金额、基本医疗保险共付段自付金额、基本医疗保险共付段统筹记帐、重大疾病补助共付段自付金额、重大疾病补助共付段大病金记帐、超大病段金额、补助金额、补充记帐金额、记帐金额合计。

1.3.3

居民医保盈亏分析

******居民医保病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、病种类别（核心病例/综合病例）。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，************居民医疗保险共付段统筹记帐、超封顶线自付金额、补助金额、记帐金额合计。

1.3.4

费用结构分析

******居民医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、偏差病例、费用类别。

指标：总费用。

图形：按照费用类别做成饼图。

1.3.5

医保运营情况总体分析

范围：全部医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）。

指标：入组率，CMI，总分值。

图形：CMI趋势图、总分值趋势图。

1.3.6

科室费用超支排名

******居民医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日），科室（按照人均盈亏排名）。

指标：出院人次、总费用、人均费用、总分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏。

1.3.7

核心病种分析

范围：全部医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、人员类别。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

1.3.8

综合病种分析

范围：全部医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、人员类别。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

1.3.9

优劣病种结构分析

范围：全部住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、偏差病例、优劣类别。

指标：指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

图形：按照分析结果类别做趋势图。

1.3.10

******医院生育保险人员进行分析。

1) 门诊生育保险分析

2)住院生育保险分析

1.3.11

******居民参保人进行分析。

1) 血液透析分析

2)腹膜透分析

1.4

医保结算清单管理

1.4.1

结算清单管理规则管理：建立完善的医保清单规则库，支持医保结算清单规则自定义及动态更新和维护

1.4.2

医保结算清单智能质控

1.4.3

支持医保结算清单的自动化质控

1.4.4

支持对质控问题进行汇总分析

1.4.5

医保结算清单查询：支持医保结算清单的标准化展示、打印

1.4.6

******医院HIS中的发票数据进行对账功能，避免漏报及报错现象产生。将HIS系统结算数据与医保系统结算数据进行对比，方便用户快速定位出两者之间的异同。

1.5

管理指标及相关报表

1.5.1

系统能分析统计广东省定点三级医疗机构医保医药服务评价工作指标

1.5.1.1

医保结算清单上传率

1.5.1.2

DIP入组率

1.5.1.3

医保结算清单准确率

1.5.1.4

48小时再入院比率

1.5.1.5

病例组合指数（CMI值）

1.5.1.6

出院患者四级手术占比

1.5.1.7

人次人头比增长率

1.5.1.8

每床位门诊服务量

1.5.1.9

门诊特定病种患者占比

1.5.1.10

参保人年次均住院费用增长率

1.5.1.11

参保人年次均门诊费用增长率

1.5.1.12

职工参保人住院医疗费用年度人次平

均自费率

1.5.1.13

居民参保人住院医疗费用年度人次平

均自费率

1.5.1.14

门诊患者检验检查费用占比

1.5.1.15

住院患者检验检查费用占比

1.5.1.16

医院外自费购药

1.5.2

门诊及住院统计报表（维度：结算日期、科室、医生；量值：结算人次、医疗费总金额、次均医疗总费用、自费金额、自付金额、西药费、中药费、治疗费、检测费、化验费、材料费等等）

1.5.2.1

普通门诊职工费用统计报表

1.5.2.2

******居民费用统计报表

1.5.2.3

普通门诊职工费用分类统计报表

1.5.2.4

******居民费用分类统计报表

1.5.2.5

门特职工费用统计报表

1.5.2.6

******居民费用统计报表

1.5.2.7

门特职工费用分类统计报表

1.5.2.8

******居民费用分类统计报表

1.5.2.9

普通住院职工费用统计报表

1.5.2.10

******居民费用统计报表

1.5.2.11

普通住院职工费用分类统计报表

1.5.2.12

******居民费用分类统计报表

1.5.3

肇庆市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核评分

1.5.4

医保电子凭证结算率

2

违规数据智能监管

2.1

医保规则库建立

2.1.1

系统预置医保审核规则库，并和肇庆市医保中心审核规则同步，且可以添加、修改，为临床医师提供医保费用审核规则，主要包括但不限于：①项目超适应症；②药品超适应症；③限制用药；④项目超频次；⑤项目收费超内涵；⑥出院病人超量取药；⑦重复收费（如床位费、级别护理费等按日收费的项目同一天多次收费、气管切开护理同时收取吸痰护理等）；⑧不合理出、入院；⑨超限定价格；⑩限定性别审核；?出院带药、带检治。

2.1.2

******医院根据医保政策要求，自行动态补充配置所需新规则

2.2

事前预警

2.2.1

诊间智能审核与预警

住院、门急诊医护人员在工作站提供诊间医保审核服务，支持医生在开立药品、检查时提供事前或事中合理违规提醒。

2.2.2

医保违规提醒

2.2.2.1

门诊医生工作站

医生在门诊接诊时，给病人开具诊断、医嘱等，调用审核服务，用以查看本次门诊诊疗过程中是否存在疑似违规行为。

2.2.2.2

住院医生工作站

病人住院过程中，医生开具医嘱时，对医嘱进行费用分解调用审核服务，用以查看本次医嘱是否存在违规行为。

2.2.2.3

住院护士工作站

在病人住院过程中，对护士有权限开具的临时收费项目调用审核服务,审核时只对当前临时项目进行增量上传进行审核。

2.3

事后追溯统计分析

2.3.1

******医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。如：本月内一科限工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。

本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。

2.3.2

数据可视化展示：科室月违规数量排行；科室季度规数量排行；科室月违规金额排行；科室月违规金额排行；规则月违规数量排行；规则季度违规数量排行；规则月违规金额排行；规则季度违规金额排行......

3

系统维护

3.1

用户权限管理：支持对系统用户的权限分配和管理

3.2

******医院信息凭条、医保平台等外部系统的接口管理

HIS业务场景违规实时预警

场景：门诊处方保存，急诊处方保存，住院医嘱保存

1）支持医生在开具处方、开医嘱时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容

2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。

3）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取

4）支持对违规填写理由后继续使用

5）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等

场景：住院医嘱执行，住院医嘱收费，住院医技收费

1）支持护士在执行医嘱、收费时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容

2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，医嘱不可执行或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。

3）对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取

4）支持对违规填写理由后继续使用

5）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。

场景：住院录入诊断、手术

支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在诊断与患者性别/年龄不符、手术与性别不符、高套高编、诊断手术缺漏等违规行为。

场景：住院实时查询、开出院医嘱

1）支持医生实时查询在院患者违规情况，包括当前违规预警条数、规则名称、违规原因、违规项目、预警级别等信息。

2）对医保限定相关的预警，医生可以勾选条件后继续使用，也可以将项目转自费使用

3）支持对违规填写理由后继续使用。

4）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等。

5）支持同时查看智审违规和DIP分组信息。

场景：办理预出院

1）支持护士在办理预出院时，通过规则审核是否存在违反医保规定，并在HIS端展示审核返回违规行为的内容

2）支持对接HIS系统，当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用。

3）支持对违规填写理由后继续使用

4）支持查看违规下具体的费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等

总览

系统审核结果总览

1）支持查看依从金额、依从金额占比、依从金额环比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、依从率环比的统计数据展示；

2）支持查看依从率最低TOP10的科室数据；

3）支持查看提醒触发操作次数、提醒触发操作占比、提醒触发操作环比的统计数据；

4）支持按操作类型查看提醒触发操作次数占比的数据

5）支持下钻到依从性统计分析进一步查看依从性更详细的分析数据；

6）支持查看违规金额、违规金额占比、违规金额环比的统计数据；支持查违规人次、违规人次占比、违规人次环比的统计数据展示；

7）支持以分析图形式，查看全院违规金额、违规人次趋势数据分析；

8）支持查看违规金额最高TOP5的科室、院内违规项目数据；

9）支持按违规等级、规则分类查看违规金额占比的数据。

10）支持下钻到科室违规分析、项目违规分析分析进一步查看更详细的分析数据；

支付监管一体化

预留医保DIP付费分组预测接口，支持支付监管一体化，对住院病人的所有医嘱及其它收费项目进行联合审核并给予提醒，支持将分组预测与监管违规提醒同屏管理。

提醒与预警

提醒触发记录

1）提供门诊、住院提醒触发记录追溯功能，支持提醒维度查看具体违规提醒触发记录；

******医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规数据；支持按违规等级筛选违规数据，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；

3）支持查看违规病例门诊、住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、就诊信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者门诊违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、计费时间等内容；

4）支持筛选和查看临床对提醒触发的具体操作类型；

5）支持筛选和查看临床对违规项目的忽略记录和备案理由；

6）支持下载导出、住院门诊预警记录统计表。

7）支持特殊病种用药提醒（拦截），勾选特殊病种时，匹配医保特殊病种报销目录，不在目录范围的药品无法勾选特殊病种医保报销。

8）医保支付限制使用天数（疗程）管控，对超医保支付限制用药天数的药品拦截发送。

9）限工伤、生育保险等用药的药品，医保患者拦截发送。

10）医保支付限制联合用药方可支付的品种拦截提醒。

11）医保支付限不能口服方可使用等有相关支付限制的药品，能关联医嘱进行拦截提醒。

在院预警审核

1）提供住院疑似违规预警记录追溯功能，支持按违规维度查看违规记录数据，支持按患者维度查看存在违规的患者数据；

2）支持在选定的时间范围，支持高级筛选进行对比表格数据的复杂筛选；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；

3）支持查看时间筛选范围内整体违规数据，包括违规总金额、违规次数、违规病例数；

4）支持查看按项目分类查看违规金额、次数占比统计；

5）支持查看违规金额、次数top10的项目；支持查看违规金额、次数top10的开单科室；

6）支持查看违规病例住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、住院信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者住院违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、医嘱类型、医嘱时间、计费时间等内容；

7）支持下钻进入患者详情查看，包括违规明细数据、费用明细数据、基本信息数据、诊断手术数据；

8）支持对规则明细进行调整，包括预警等级、预警应用场景

9）支持对规则进行关闭，针对规则明细按患者、按科室进行关闭

10）支持支持按违规维度/违规患者维度下载导出住院违规数据、违规患者数据。

11）支持院级权限对违规填写批注，科级或医生权限可筛选、查看批注内容。

审核与申诉

违规审核

1）提供已就诊、已出院患者违规数据查看功能，支持按患者维度查看具体违规数据；

******医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规病例；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；

******医院项目名称模糊搜索快速定位；支持仅查看人工审核，支持仅看违规；支持查看违规详情，按违规原因查看违规明细，支持查看联合判断项以及多项目关联违规；并支持手动添加扣款功能；

4）支持查看单据扣款信息；并支持手动添加扣款功能；

违规申诉管理

1）支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、申诉状态；

2）支持按规则名称、科室、医生、患者姓名、违规项目等维度筛选进行查看；

3）支持对违规项目进行申诉，填写申诉理由，支持添加上传申诉支撑材料；

4）提供患者诊断手术信息、费用结算信息查询

5）支持将违规项目转交给其他用户处理

6）支持对违规进行手动分配操作

7）支持下载导出全机构申诉列表和材料；并支持按照违规单导入时的数据进行原表导出

8）支持申诉截止剩余时间查看，支持调整申诉截止时间

9）支持医生直接在工作站查看和填写申诉信息

10）对于限制性药品规则，系统自动梳理申诉重点，辅助医生填写申诉

11）支持查看和复制事前违规提醒填写过的备案理由

12）支持对接HIS，可快速添加支持申诉材料，包括电子病历首页，出院小结等

违规单导入

1）支持导入多种类型的违规单

①支持导入行为类违规单

②支持导入费用类违规单

③支持导入含合并项的违规单

④支持导入初审违规单

⑤支持导入终审违规单

⑥支持不同局端的违规单

2）支持查看已导入违规单数据

3）当违规单导入异常时，支持手动处理异常数据

①支持搜索患者数据

②支持手动匹配患者、取消匹配患者

③支持搜索患者的费用数据

④支持手动匹配费用项目、取消匹配费用项目

⑤支持查看匹配成功的患者或费用

⑥支持查看重复数据

4）支持人工录入违规

①支持手动查询住院或门诊患者

②支持查看患者基本信息、诊断和手术

③支持查看患者费用明细

④支持手动添加费用类违规

⑤支持手动添加行为违规

⑥支持手动填写违规金额

扣款管理

1）支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、局端最终金额；支持填写院端最终扣款金额

2）支持展示当前数据筛选范围的扣款总计金额

统计分析

依从性分析

①支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规依从性统计以及提醒触发数据数据统计；

②支持查看依从金额、提醒触发金额、依从金额占比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、提醒触发次数的统计数据；

③支持以分析图形式，查看依从金额、提醒触发金额趋势数据分析；支持以分析图形式，查看依从次数、提醒触发次数趋势数据分析；

④支持查看处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据；

⑤支持以分析图形式，查看处理次数、提醒触发次数趋势数据分析；

⑥支持按科室维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；支持按规则维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；支持按场景维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；

科室违规分析

1）支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计；

2）支持以科室为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据；

3）支持根据科室维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看；支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据查看；

4）支持以项目作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据；

5）支持以医生作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析

项目违规分析

1）支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计；

2）支持以项目为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据；

3）支持根据项目维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看；支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据查看

4）支持以科室作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据；

5）支持以医生作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析

病组违规分析

①支持按住院维度分析所有已出院患者发生费用的违规数据统计；

②支持以病组为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据；

③支持根据病组维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据违规费用类型进行违规金额占比统计数据查看；支持根据违规等级进行违规金额占比统计数据查看；

④支持以科室作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析；

⑤支持以项目作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析；

违规单分析

1）支持按门诊/住院维度对通过违规单导入功能进入系统的违规数据数据进行统计分析；

2）支持查看最终扣款金额、申诉成功金额、初审违规金额的统计数据；支持查看最终扣款占比、最终扣款次数、初审违规次数的统计数据；

3）支持根据时间周期查看违规数据趋势，包括最终扣款金额、申诉成功金额、初审违规金额的统计数据趋势；

4）支持违规次数和违规金额的同期对比趋势图查看，且可以切换成列表查看数据并自持下载

5）支持违规次数和违规金额的同期对比趋势图查看，且可以切换成列表查看数据并自持下载；

6）支持根据违规金额维度进行违规金额最高的10个科室，并支持下钻按科室进行进一步统计分析；支持根据违规金额维度统计、查看、分析违规金额最高的10个医生；

7）支持项目维度统计、查看违规扣款金额信息，包括违规次数、违规金额、次数的趋势图，支持下钻至科室查看违规描述、违规金额和违规次数及详细的违规明细，并支持下载。

8）支持分别以规则、科室、医生维度进行统计、查看违规扣款金额信息，包括违规次数、违规金额、次数的趋势图，支持下钻至项目查看违规描述、违规金额和违规次数及详细的违规明细，并支持下载。

专题分析

①支持按门诊/住院维度切换查看数据，支持按就诊日期、结算日期、住院日期筛选查询数据

②支持对特殊药品的使用人次、使用数量、使用金额指标进行统计；

③支持对高值耗材的使用人次、使用数量、使用金额指标进行统计；

④支持药品和耗材统计报表的下载

⑤支持药品、耗材指标下钻至科室和医生；

综合管理

常用规则管理

1）支持多种方式查看和筛选系统所有规则，包括按规则大类和项目分类进行查询，按预警级别、应用场景、项目名称、规则提示等搜索规则

2）可以根据不同场景设置启用规则和强制拦截功能

3）每个规则明细都支持设置科室白名单、医生白名单

4）支持新增规则，通过可视化操作，配置规则逻辑和各项参数后即可快速完成

5）支持调整规则预警级别、适用医保类型、自费项目审核、规则提示等参数

6）支持批量修改和批量开关操作

7））支持设置规则提示语，包括通用规则提示和结构化提示

规则管理日志

1）支持根据规则名称、项目名称、变更内容、变更理由等进行搜索查询

2）支持查询规则明细的调整、新增、关闭记录

3）支持查询规则包导入记录

参数配置

1）支持不同违规单的表头映射，患者和项目的匹配逻辑配置

2）支持设置申诉注意事项，申诉理由限制字数

3）支持实时审核不同场景卡片和列表样式的配置

4）支持事中场景规则过滤设置

5）支持第三方违规提醒支付监管融合样式的设置

6）支持人工审核规则名称的设置

规则清单

①耗材限性别

②药品限性别

③诊疗项目限性别

④诊疗项目限年龄

⑤耗材限新生儿使用

⑥耗材限儿童使用

⑦单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付

⑧项目限门诊使用

⑨项目限住院使用

⑩药品限支付范围

?诊疗项目限适用范围

?中药饮片不予支付

?超标准收费（超频次

?超标准收费（超限额）

?诊疗项目限配套使用

?诊疗项目内涵重复收费

?过度检查

?无指征住院（低标准收住院）

?分解住院

?手术操作编码过度

?药品超特殊病种支付范围

?诊断编码过度

自查自纠

自查任务管理

①支持发起自查

②支持导入多种来源的规则

a)飞检共享库导入

b)规则包导入

c)常用规则库导入

③支持多种模式的自查任务

a）支持单次任务

b）支持定时任务

④支持灵活地配置数据范围

a)支持选择门诊和住院数据

b)支持按照结算日期、就诊日期或出院日期选择数据范围

c)支持单选或多选不同院内医保类型的

d)支持自定义自查自纠科室

⑤支持自查任务卡片的管理

a)支持修改自查任务名称

b)支持删除自查任务

c)支持置顶常用自查任务

d)支持展示违规的统计结果

e)支持快速跳转、查看自查结果

规则配置

******医院项目名称、规则来源、问题类别等

②支持灵活的规则开关

a）支持单条规则开关

b）通过筛选，支持多条规则的批量开关

c）支持全部规则开关

d）支持管理类规则配置：分解住院、低标准收入院、频繁门诊、频繁住院

③支持直接发起自查任务

自查结果统计

①支持违规金额的统计

②支持违规人次的统计

③支持按月度、季度、半年度等维度对比违规金额和违规人次的趋势

④支持查看不同项目分类的违规占比

⑤支持查看TOP10的违规项目

⑥支持查看TOP10的违规科室

⑦支持按照时间范围搜索，查看统计分析结果

自查结果列表

①支持多种字段筛选，******医院项目名称/编码

②支持将自查违规结果忽略，不纳入违规和统计

③支持将自查违规结果添加至申诉反馈或取消

④支持多种操作模式：可单条操作、可多条操作、可批量操作、可全部操作

⑤支持多样、灵活的违规明细表头配置

下载功能

①支持下载自查结果明细：可根据时间范围，下载不同时间范围的数据

②根据配置的表头字段，下载需要的违规明细

飞检共享库

①支持查看全国各省市的飞检或自查自纠等政策文件

②支持查看、直接使用各省市的飞检或自查自纠规则

******医院自查自纠

******医院日常基金监管

DIP在院管理

医生助手（在院DIP分组监测接口）

1) 提供全院病例DIP分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置；

2) 提供病例当前实时DIP预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况；

3) 支持查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DIP分组与诊断/手术信息；

4) 支持在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等；

5) 支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；

6) 支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式；

7) 支持输入主诊断后，智能推荐相匹配的常用手术；

8) 支持按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。

事中监测分析

在院监测

[病例范围：当前在院患者]

1) 提供全院病例DIP分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置；

2) 提供病例当前实时DIP预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况；

3) 支持查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DIP分组与诊断/手术信息；

4) 支持在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等；

5) 支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式、病例类型（费用极高、费用极低、正常病例等）、医保类型等；

6) 支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等；

7) 支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；

8) 支持从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例；

9) 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载；

10) 支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；

11) 支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式；

12) 支持按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。

提交前病例监测

[病例范围：出院但未将病历提交病案室归档的病例]

1) 提供全院病例DIP分组预测与预警信息，包括费用异常预警、病历质控预警、不合理入院预警，预警条件支持自定义设置；

2) 提供病例当前实时DIP预测分组信息，以及住院费用进度条，直观了解费用消耗情况；

3) 支持查看患者基本信息、诊断、手术，以及历史住院的DIP分组与诊断/手术信息；

4) 支持在院期间查看各个费用结构及费用标杆值，并能下钻查看各费用项目明细，包括药品、耗材、检查检验等；

5) 支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式、病例类型（费用极高、费用极低、正常病例等）、医保类型等；

6) 支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等；

7) 支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；

8) 支持从科室、医疗组、病区、医生等维度查看预警病例；

9) 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载；

10) 支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；

11) 支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式；

12) 支持按照地区医保结算规则进行适配，包括新技术、特殊药品耗材追加、基础病组同病同价等。

已提交病例分析

[病例范围：出院已提交病案归档，但未与医保局结算的病例]

1) 支持对比查看临床与病案编码后病例的诊断、手术、DIP分组数据，并对不一致数据进行颜色标记；

2) 支持多种筛选条件查找数据：包括结算方式、病例类型（费用极高、费用极低、正常病例等）、医保类型等；

3) 支持筛选特殊病例：包括15天再入院、基础病组、中途出院结算、住院天数超高、24小时出入院、新技术病例等；

4) 支持按姓名、住院号、患者ID、床位号等搜索病例；

5) 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表所有数据下载；

6) 支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组，对中医分组支持主病主症模拟分组；

7) 支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式。

DIP运营分析

DIP驾驶舱

医院DIP整体情况

展示筛选时间段内全院病例数、总结余、CMI、病组数等DIP核心数据，所有统计图均支持放大和下载。

全院超支结余分析

展示筛选时间段内的超支结余趋势、超支结余科室分布、病例类型分布、费用极高极低病例占比趋势，支持下钻。

全院费用构成分析

展示筛选时间段内各费用类型的金额及占比、药占比、耗占比、检查检验占比、医疗服务占比趋势，支持按病例类型选择统计范围。

全院资源使用效率分析

展示筛选时间段内次均费用、次均付费权重与平均住院日趋势，支持与去年同期比较。

全院病组构成分析

展示筛选时间段内CMI趋势，各RW区间病组分布情况，RW区间支持自定义调整和下钻。

科室综合分析

科室对比分析

1) 展示科室病例数、结余、病组数、CMI、入组率、药耗占比等相关指标数据对比，支持数据下钻；

2) 提供按主题进行分析，包括运行指标监控、超支结余、费用构成、出院带药、不合理入院五大主题；

3) 支持年/季/月筛选和自定义时间区间、病例范围、超支/结余科室筛选；

4) 支持根据不同用户设置重点关注科室，并能够快速筛选和查看重点科室数据；

5) 支持运行目标与标杆数据对比，其中标杆数据根据历史数据自动生成，支持自定义修改标杆值，支持快速筛选超标科室；

6) 支持二级科室管理，可以按照出院科室、管理科室分布查看和统计数据；

7) 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持查看指标同比，列表数据下载。

科室主页（科室下钻分析）

[单科室下DIP运营数据统计分析]

1) 总览：支持科室多选，展示科室所选时间段内DIP核心数据概览，包含病例数、CMI、结余、药耗占比、人头人次比、N天再入院、病组构成、平均住院日等；

2) 超支结余分析：展示科室超支结余/次均结余趋势、超支结余病组分布及趋势、超支结余病例分布及趋势、病例类型分布、费用极高极低病例占比趋势；支持下钻；

3) 费用构成分析：展示科室在各个费用类型的金额及占比，药耗占比趋势，支持按病例类型选择统计范围；

4) 病组构成分析：通过矩阵象限，分析科室优势病组、劣势病组；支持数据对比与下钻，对不同象限的病组提供分析结论；

5) 资源使用效率分析：展示科室平均住院日趋势、次均费用趋势、时间消耗指数、费用消耗指数，支持与去年次均费用对比；

6) 病历质量分析：展示质控前后分组不一致病例数趋势、付费权重差趋势、结余差趋势；

7) 病组列表：同科室下不同病组DIP运营数据对比，支持下载；

8) 医疗组列表：同科室下不同医疗组DIP运营数据对比，支持下载；

9) 医生列表：同科室下不同医生DIP运营数据对比，支持下载；

10) 病例列表：展示科室所选时间段内所有病例数据，支持按医疗组、病组、医生筛选、查看病例详情、模拟分组，支持表格数据下载。

病组综合分析

病组对比分析

1) 展示各DIP病组病例数、结余、RW、药耗占比、时间消耗指数、费用消耗指数等相关指标数据对比，支持下钻；

2) 支持按主题进行分析，包括运行指标监控、超支结余、费用构成、RW区间分布，其中RW区间支持自定义设置；

3) 支持年/季/月筛选和自定义时间区间、病例范围、超支/结余科室筛选；

4) 支持运行目标与标杆数据对比，其中标杆数据根据历史数据自动生成，支持自定义修改标杆值，支持快速筛选超标病组；

5) 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持查看指标同比，列表数据下载；

6) 支持根据不同用户设置重点关注病组，并能够快速筛选和查看重点病组数据。

病组主页（病组下钻分析）

[单病组下DIP运营数据统计分析]

1) 总览：支持病组多选，展示病组在所选时间段内DIP核心数据概览，包含总病例数、RW、结余、药耗占比、病组构成、平均住院日等；

2) 超支结余分析：展示病组超支结余/次均结余趋势、超支结余病例分布及趋势、病例类型分布、费用极高极低病例占比趋势；支持下钻；

3) 费用构成分析：展示病组各个费用类型的金额、占比及超支影响率，药耗占比趋势，支持按病例类型选择统计范围；

4) 资源使用效率分析：展示病组平均住院日趋势、次均费用趋势、时间消耗指数、费用消耗指数；

5) 科室列表：同病组下不同科室DIP运营数据对比，支持下载；

6) 医疗组列表：同病组下不同医疗组DIP运营数据对比，支持下载；

7) 病例列表：所选病组所选时间段内所有病例数据，支持筛选、查看病例详情、模拟分组、下载。

医疗组综合分析

医疗组对比分析

1) 展示医疗组病例数、结余、病组数、CMI、入组率、药耗占比等DIP相关指标数据对比，支持数据下钻；

2) 支持快捷筛选，包括超支医疗组、结余医疗组、环比结余增加、减少等，支持年/季/月筛选和自定义时间区间、病例范围筛选；

3) 支持根据不同用户设置重点关注科室，并能够快速筛选和查看重点科室数据；

4) 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持查看指标同比，列表数据下载。

医疗组主页（医疗组下钻分析）

[单医疗组下DIP运营数据统计分析]

1) 总览：支持医疗组多选，展示医疗组在所选时间段内DIP核心数据概览，包含病例数、CMI、总权重、结余、药耗占比、病组构成、平均住院日等；

2) 超支结余分析：展示医疗组超支结余/次均结余趋势、超支结余病组分布及趋势、超支结余病例分布及趋势、病例类型分布、费用极高极低病例占比趋势；支持下钻；

3) 费用构成分析：展示医疗组各个费用类型的金额及占比，药耗占比趋势，支持按病例类型选择统计范围；

4) 病组构成分析：通过矩阵象限，分析所选医疗组优势病组、劣势病组；支持数据对比与下钻，对不同象限的病组提供分析结论；

5) 资源使用效率分析：展示医疗组平均住院日趋势、次均费用趋势、时间消耗指数、费用消耗指数；

6) 病组列表：同医疗组下不同病组DIP运营数据对比，支持下载；

7) 医生列表：同医疗组下不同医生DIP运营数据对比，支持下载；

8) 病例列表：所选医疗组所选时间段内所有病例数据，支持筛选、查看病例详情、模拟分组、下载。

医生综合对比分析

1) 展示医生病例数、结余、CMI、次均费用、付费总权重、人头人次比、病组数、费用极高极低病例占比等DIP相关指标数据对比，支持数据下钻；

2) 支持快捷筛选，包括超支医生、结余医生、环比结余增加、减少、费用极高极低病例占比高/低于全院平均等；支持年/季/月筛选和自定义时间区间、病例范围筛选、按医疗组筛选病例；支持模糊搜索医生；

3) 列表字段支持用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，列表数据下载。

专题分析

费用分摊分析

[根据患者在各临床开单科室产生的费用占比，将DIP结余按比例分摊统计分析]

①展示按出院科室与按费用产生科室结余对比；

②支持查看产生费用分摊病例明细，及病例在各科室的费用情况，支持下载；

③支持按时间、科室、病例范围等筛选，支持表格按不同字段排序。

学科发展分析-学科覆盖度分析

************医院学科广度，支持数据下载。

学科发展分析-科室评价

通过矩阵象限，分析在医保DIP下相对优势的科室、劣势的科室；支持指标组合维度切换、原点自定义；支持数据下钻与下载。

学科发展分析-病组评价

******医院的优势病组、劣势病组；支持指标组合维度切换；支持病组范围自定义，支持数据下钻与下载。

病例性质分析

1) 展示各个统筹区、各个医保类型的病例数量及比例；

2) 支持按照统筹区、医保类型分析全院及科室的核心指标，包括病例数、医疗总费用、次均费用、结余、平均住院日、CMI、药占比、耗占比、医技占比等；

3) 支持表格数据排序和下载。

病例数据综合查询与下载

1) 展示病例明细数据，支持查看详情，包含DIP分组、诊断/手术、费用占比及明细等信息；

2) 支持按病例类型、15天再入院、科室、结余范围等条件组合筛选；支持按住院号、患者姓名、病案号、主诊主手等模糊搜索病例；

3) 支持表格数据排序和筛选，支持15天再入院及其上次关联病例的数据下载；

4) 支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组；

5) 支持病例按多种结算方式进行预测对比，包括病组结算、中医结算，并优先展示结算金额最高的结算方式。

指标综合查询与下载

1) 提供各个主题的指标下载，包括医疗服务能力、费用控制、DIP结算指标、费用控制等；

2) 支持指标自定义选择数据范围、时间范围、导出维度（全院/科室/病组等）；

3) 支持保存指标报表模板，方便同一报表重复下载；

4) 支持导出DIP系统点击量统计指标，维度支持全院、科室、操作工号。

医保结算管理

结算导入管理

1. 支持导入医保局下发的月度/年度结算单;

2. 支持导入后异常数据的手动处理，导入后系统以导入数据为准进行分析；

3. 支持根据不同类型灵活设置费率。

DIP结算核对

重点病例分组核对

①支持按分组不一致、含特殊药品耗材、是否已查阅、院内已申诉、病例类型、特殊结算病例等条件筛选，可快速定位重点病例；

②支持查看病例DIP预分组与医保结算分组对比，支持查看诊断/手术、费用明细、病历文书等数据，用于核对分组，判断是否需要申诉；

③支持大数据模拟分组，通过调整主诊断、次诊断、主手术、次手术进行模拟分组；

④支持按科室统计超支结余，表格字段用户自定义显示与排列，包含表头字段是否显示以及固定列设置，支持列表数据下载；

⑤提供医保分组与预测分组一致率的统计。

病例申诉

①支持病例申诉流程，支持医生填写申诉资料及上传图片，支持医保办对申诉进行修改、确认操作；

②支持查看与下载病例申诉汇总；

③申诉反馈：支持查看申诉前后分组数据对比。